Wobec trybunału wójta miasta Gniezna urodzony Albert Bożeiewski obywatel gnieźnieński i Anna Naborowska jego małżonka oświadczają, że przyjęli dwanaście marek monety polskiej "in mutuum" od starszych bractwa ubogich tegoż miasta i sumę tę zapisują i w nadziei uczciwego wykupienia czyli na wyderkow wiążą na polu i domu swoim na przedmieściu gnieźnieńskim położonym.
LATINE: Coram iudicio ordinario advocati civitatis Gnesnensis nobilis Albertus Bożeiewski civis Gnesnensis et Anna Naborowska uxor eius, coniuges, recognoverunt se in mutuum recepisse duodecim marcarum monetae polonicalis a senioribus fraternitatis pauperum eiusdem civitatis, quamquae summam duodecim marcarum ipsidem coniuges inscribunt ac in spem et titulum iuste redemptionis alias nawyderkow obbligant in et super area et domo sua in suburbio Gnesnensi sita |